お問い合わせフォーム

各項目にご記入の上、ご応募して下さい。
※中原採種場では、セキュリティー保護のため高度な128ビットSSL暗号化通信を導入しています。

区分必須

法人　 個人

法人名

※区分で「法人」を選ばれた場合、必ず入力してください。

法人名ふりがな

※区分で「法人」を選ばれた場合、必ず入力してください。

お名前必須

姓
名

※区分で「法人」を選ばれた場合、担当者名を入力してください。

お名前ふりがな必須

せい
めい

※区分で「法人」を選ばれた場合、担当者名を入力してください。

郵便番号必須

〒 －

（半角数字）

都道府県名必須

選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 和歌山県 奈良県 京都府 大阪府 兵庫県 徳島県 香川県 高知県 愛媛県 岡山県 鳥取県 広島県 島根県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

ご住所必須

建物名など

お電話番号必須

(例)092-591-0310

昼間のご連絡先必須

(例)090-1234-5678

FAX

(例)092-574-4266

E-mail必須

※確認のため再度メールアドレスを入力してください。(コピー＆ペースト不可)

ご職業必須

お選びください。 選択してください 専業農家 兼業農家 農業関係（ＪＡ職員） 農業関係（研究・教育機関） 農業関係（公務員・その他） 会社員 公務員 アルバイト・パート 主婦 学生 その他

ご年齢必須

お選びください。 10代以下 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代以上

お問合せ内容・ご意見必須